Pre-existing condition di asuransi adalah kondisi kesehatan yang sudah ada sebelum polis kamu mulai berlaku. Bisa penyakit yang sudah didiagnosis, gejala yang sudah pernah diperiksa, atau pengobatan yang sedang berjalan waktu kamu mengajukan polis.
Perusahaan asuransi boleh mengecualikan kondisi seperti ini dari tanggungan. Artinya, kalau nanti kamu dirawat karena penyakit yang ternyata sudah ada sebelum polis aktif, klaimnya bisa ditolak.
Bagian yang jarang dijelaskan: orang yang mengisi formulir dengan jujur pun bisa kena. Banyak penyakit tidak terasa, jadi kamu tidak tahu sedang mengidapnya. Di bawah ini gw jelaskan kenapa, dan apa yang bisa kamu lakukan.
Pre-existing condition asuransi adalah apa saja? Ini contohnya
Contoh yang paling sering muncul di klaim:
- hipertensi (tekanan darah tinggi)
- diabetes atau gula darah tinggi
- penyakit jantung
- kolesterol tinggi yang sudah diobati
- asma
- benjolan atau tumor yang sudah pernah diperiksa
- hernia, batu ginjal, atau batu empedu
- kehamilan yang sudah berjalan saat polis diajukan
Ukurannya biasanya tiga: pernah didiagnosis, pernah diperiksa atau dikonsultasikan ke dokter, atau pernah atau sedang diobati. Detailnya beda di tiap polis, jadi baca definisinya di bagian pengecualian.
Apa kata aturannya?
POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang asuransi kesehatan, yang berlaku sejak 22 Maret 2026, membolehkan perusahaan memuat pengecualian untuk kondisi yang sudah ada sebelum pertanggungan. Perusahaan juga wajib menyampaikan ringkasan pertanggungan, termasuk apa saja yang dikecualikan.
Prinsip umumnya di underwriting: kondisi bawaan bisa dikecualikan, kecuali kamu sudah menyebutkannya di formulir pengajuan dan underwriter setuju untuk menanggungnya. Jadi menyebutkan riwayatmu di awal punya hasil yang jelas. Bisa diterima normal, diterima dengan premi tambahan, diterima dengan pengecualian penyakit itu saja, atau ditolak. Apa pun hasilnya, kamu tahu posisimu sebelum bayar premi.
Kenapa jujur pun bisa bermasalah?
Ambil contoh hipertensi. Menurut Riskesdas 2018 dari Kementerian Kesehatan, 34,1 persen penduduk dewasa Indonesia punya tekanan darah tinggi saat diukur, sementara yang pernah didiagnosis dokter hanya 8,8 persen. Kemenkes sendiri menyimpulkan sebagian besar penderita hipertensi tidak tahu dirinya hipertensi.
Sekarang bayangkan orang seperti itu mengisi SPAJ. Pertanyaannya: "Apakah Anda pernah didiagnosis tekanan darah tinggi?" Dia jawab tidak, dan dia jujur.
Beberapa tahun kemudian dia kena stroke. Waktu klaim diperiksa, ditemukan catatan klinik kantor tiga tahun sebelum polis terbit: tensi 160/100, disarankan kontrol. Dia sendiri sudah lupa pernah diukur.
Di situ masalahnya mulai. Rekam medis wajib disimpan lama (Permenkes 24/2022 mengatur penyimpanan rekam medis elektronik minimal 25 tahun), jadi jejak lama tetap bisa ditelusuri saat klaim besar diselidiki.
Kabar baiknya, posisi nasabah sekarang lebih kuat. Sejak Putusan MK Nomor 83/PUU-XXII/2024, perusahaan tidak bisa membatalkan polis secara sepihak karena keterangan yang keliru. Pembatalan sekarang harus lewat kesepakatan kedua pihak atau putusan pengadilan. Tapi sengketa tetap makan waktu, tenaga, dan hasilnya tidak pasti. Cara paling aman tetap sama: isi SPAJ dengan jujur dan lengkap sejak awal, supaya kamu tidak perlu sampai ke sana.
Pre-existing condition beda dengan masa tunggu
Dua istilah ini sering tercampur.
Masa tunggu adalah periode setelah polis aktif ketika klaim untuk penyakit tertentu belum bisa diajukan. Untuk polis kesehatan individu, POJK 36/2025 membatasinya maksimal 30 hari untuk umum dan 6 bulan untuk penyakit kritis, kronis, atau khusus. Setelah itu selesai, ya selesai. Rinciannya ada di Masa Tunggu Asuransi Kesehatan.
Pengecualian pre-existing berlaku untuk penyakit yang sudah ada sebelum polis, dan bisa berlaku selama polis berjalan, tergantung isi polisnya. Masa tunggu habis tidak otomatis membuat penyakit bawaan jadi ditanggung.
Ini juga alasan kenapa pindah polis sering merugikan. Penyakit yang muncul selama kamu memegang polis lama akan jadi pre-existing di polis baru. Penjelasan lengkapnya ada di Kamu Pindah Asuransi Biar Preminya Murah, tapi Masa Tunggu Kamu Balik ke Nol.
Cara mengisi SPAJ supaya aman
- Cek kesehatan dulu sebelum mengajukan. Ukur tensi, gula darah, dan kolesterol. Kalau ada yang tinggi, kamu tahu sekarang, dan bisa menulisnya.
- Tulis semua yang pernah diperiksa, sekecil apa pun, dan lampirkan rekam medisnya sekalian. Termasuk hasil MCU kantor yang "cuma disuruh kontrol". Hasil lab, resume medis, atau surat dokter yang kamu lampirkan jadi bukti bahwa kamu sudah mengungkap semuanya sejak awal. Biar underwriter yang menilai penting atau tidak.
- Isi sendiri, baca sendiri. Jangan biarkan agen mengisi dan kamu tinggal tanda tangan. Kalau agen bilang "nggak usah ditulis", itu tanda bahaya.
- Minta salinan SPAJ setelah tanda tangan dan simpan bersama polis.
- Baca hasil underwriting. Kalau polis terbit dengan pengecualian penyakit tertentu, keputusan itu tertulis di polis. Pastikan kamu paham dan setuju.
- Kalau ada yang terlewat, lapor sekarang. Menyusulkan informasi saat kamu masih sehat jauh lebih ringan daripada ketahuan saat klaim.
Polis lama kamu aman nggak?
Kalau kamu sudah punya polis dan tidak yakin isi SPAJ-nya dulu benar, atau tidak tahu apakah ada pengecualian yang tercatat, jangan tunggu sampai klaim. Kamu bisa minta dibantu membaca polisnya lewat layanan Review Polis.
Simpan artikel ini untuk dibuka waktu kamu mau mengisi SPAJ berikutnya, dan kirim ke teman yang sedang ditawari asuransi kesehatan.
Sumber - POJK Nomor 36 Tahun 2025 (pengecualian kondisi yang sudah ada, masa tunggu), pasal.id dan FAQ OJK - Riskesdas 2018, prevalensi hipertensi 34,1% dan terdiagnosis 8,8%, via Kementerian Kesehatan - Putusan MK Nomor 83/PUU-XXII/2024, Mahkamah Konstitusi dan Bisnis.com - Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, peraturan.bpk.go.id